Domanda di partecipazione
Progetto di cooperazione transnazionale
meDIETerranea
Il/la sottoscritto/a: _____________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________(Prov.______) il __________________________
Residente in Via/Piazza ______________________________________________________________ __
Comune _____________________________________ (Prov. _______) C.A.P. ____________________
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’Azienda ________________________________________

DATI ANAGRAFICI AZIENDA
Denominazione impresa __________________________________________________________
Sede legale: Comune ______________________ Prov. _______ C.A.P. ____________________
Via ___________________________________________________________________________
Tel._______________Fax____________________Cell.__________________________________
e-mail __________________________________sito web ________________________________
PEC __________________________________________________________________________
Partita IVA n. ___________________________________________________________________
Direttore o Responsabile/Commerciale__________________________   cell _________________
Categoria merceologica (codice ATECO)______________________________________________
Gamma prodotti prevalentemente commercializzata: ____________________________________
 ______________________________________________________________________________
Gamma prodotti secondaria:	____________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare al Festival della dieta mediterranea che si terrà a Malta dal 17 al 19 Aprile 2015                                      
DICHIARA
•	Ai fini dell’ammissibilità:
1.	Di disporre di linee di prodotto confezionato e/o confezionabile a norma.
2.	Di disporre di proprio materiale promozionale/comunicazione di base.

•	Ai fini della selezione 

1	
Azienda con sede operativa all’interno del territorio del GAL Sulcis Iglesiente Capoterra e Campidano di Cagliari 	
SI□             □NO

  ------------------	

2	
Azienda beneficiaria dei Bandi a regia GAL Asse III PSR Sardegna 2007/2013	

SI□             □NO 

   -------------------	

3	
Azienda che ha partecipato a processi partecipativi e/o altri eventi organizzati dal GAL	
SI□             □NO

   ------------------- 	

4	
Azienda che produce prodotti DOP IGP DOC e DOCG	
SI□             □NO

   -------------------	

DICHIARA inoltre
Di aver letto le condizioni contenute nel Bando di Selezione che fa parte integrante della presente domanda, di approvarle ed accettarle integralmente e senza riserve.
ALLEGA
(Pena l’esclusione)
1)	Fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità 

Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
La firma sulla dichiarazione sostitutiva e di certificazione NON VA MAI AUTENTICATA. Nella ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000.

  Timbro e Firma del legale rappresentante

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__________________, li ____________________