Domanda di partecipazione
Progetto di cooperazione transnazionale
meDIETerranea
scadenza per la presentazione delle domande: entro e non oltre le ore 12.00 del giorno 10 dicembre 2014
Il/la sottoscritto/a: _____________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________(Prov.______) il __________________________
Residente in Via/Piazza ______________________________________________________________ __
Comune _____________________________________ (Prov. _______) C.A.P. ____________________
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’Azienda ________________________________________

DATI ANAGRAFICI AZIENDA
Denominazione impresa __________________________________________________________
Sede legale: Comune ______________________ Prov. _______ C.A.P. ____________________
Via ___________________________________________________________________________
Tel._______________Fax____________________Cell.__________________________________
e-mail __________________________________sito web ________________________________
PEC __________________________________________________________________________
Partita IVA n. ___________________________________________________________________
Direttore o Responsabile/Commerciale__________________________   cell _________________
Categoria merceologica (codice ATECO)______________________________________________
Gamma prodotti prevalentemente commercializzata: ____________________________________
 ______________________________________________________________________________
Gamma prodotti secondaria:	____________________________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla manifestazione di
                                      Basilicata	                                     Malta                                   
DICHIARA
•	Ai fini dell’ammissibilità:
1.	Di disporre di linee di prodotto confezionato e/o confezionabile a norma.
2.	Di disporre di proprio materiale promozionale/comunicazione di base.
•	Ai fini della selezione 

1	
Azienda con sede operativa all’interno del territorio del GAL Sulcis Iglesiente Capoterra e Campidano di Cagliari 	
SI□             □NO

  ------------------	

2	
Azienda beneficiaria dei Bandi a regia GAL Asse III PSR Sardegna 2007/2013	

SI□             □NO 

   -------------------	

3	
Azienda che ha partecipato a processi partecipativi e/o altri eventi organizzati dal GAL	
SI□             □NO

   ------------------- 	

4	
Azienda che produce prodotti DOP IGP DOC e DOCG	
SI□             □NO

   -------------------	

DICHIARA inoltre
Di aver letto le condizioni contenute nel Bando di Selezione che fa parte integrante della presente domanda, di approvarle ed accettarle integralmente e senza riserve.
ALLEGA
(Pena l’esclusione)
1)	Copia registrazione CCIAA
2)	Fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità 
3)	Copia delle certificazioni dichiarate

Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
La firma sulla dichiarazione sostitutiva e di certificazione NON VA MAI AUTENTICATA. Nella ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000.

  Timbro e Firma del legale rappresentante

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__________________, li ____________________